[   ]  Alla Comunità Montana del Casentino Servizio Promozione delle Attività Forestali								bollo
[   ]  Allo Sportello Unico Attività Produttive
via Roma 203  Ponte a Poppi Ar							se presentazione SUAP il bollo
							è assolto nella domanda unica
Oggetto:    L.R. 21.03.2000 n° 39 art. 42 comma 5 e Regolamento d'attuazione
	D.P.R.G.R. 08.08.2003 n° 48/R.
	Richiesta di variante preliminare o in corso d'opera ai fini del  Vincolo idrogeologico
Il/la sottoscritto/a
nato/a   a				il
residente a				via
telefono				fax
cellulare				e-mail
In qualità di:
0	Proprietario
0	Possessore (specificare a che titolo, es. affittuario, usufruttuario  etc.)
0	Rappresentante di Ente / soc.
PERSONE GIURIDICHE
Si dichiara che la persona fisica sopra indicata  ha titolo a rappresentare l'Ente o Società
Denominazione dell'Ente o Società
con sede in				via/piazza
telefono n°			fax		e-mail
Premesso che in data ……………...   è stata rilasciata  autorizzazione n°……...…….per eseguire
le opere così sommariamente individuate e descritte:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Considerato che allo stato attuale si rende necessaria una variante a quanto autorizzato
C H I E D E
che sia autorizzata -ai fini del vincolo idrogeologico- la variante per l'esecuzione delle opere,
sotto descritte
TIPOLOGIA DEGLI NTERVENTI
Opere ed interventi sottoposti ad autorizzazione (art. 42 CO. 5 L.R. Forestale)
[   ]   la trasformazione della destinazione d’uso dei terreni attuata per la realizzazione  di edifici,
manufatti edilizi, opere infrastrutturali ed altre opere costruttive  [vedi Regolamento 48/R/2003 - art. 96
(trasformazione terreni saldi), 97-101  (opere e movimenti connessi)]
[   ] la realizzazione di ogni opera o movimento di terreno che possa alterare la   e idraulico-forestale
degli stessi stabilità dei terreni e la regimazione delle acque non connesse alla coltivazione dei terreni
agrari ed alla sistemazione idraulico-agraria
Descrizione delle opere o dei lavori oggetto di variante_________________________________________
Ai fini del rilascio dell'autorizzazione richiesta, il sottoscritto
DICHIARA
LA conformità degli interventi alla normativa forestale e del vincolo idrogeologico  esistente al momento
della commissione dell'abuso;
LA conformità degli interventi alla normativa forestale e del vincolo idrogeologico  esistente al momento
della presentazione della presente domanda;
CHE i dati indicati nella presente domanda corrispondono a verità e possono essere verificati
dall'ufficio istruttore;
CHE il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, ha titolo
ad eseguire gli interventi oggetto della richiesta di autorizzazione nei terreni sopra elencati;
CHE la presente dichiarazione  è resa solo per l'ottenimento dell'autorizzazione ai fini del
vincolo idrogeologico e fatti salvi i diritti di terzi o di altri organi tutori.
CHE la presente ha rilevanza ai fini del vincolo idrogeologico e non abilita ad eventuali interventi edilizi
Di affidare l'incarico di  progettazione a:
Cognome e Nome			Albo/ordine di appartenenza				n°
Recapito (via, loc.  N°			Comune				Cap
Di affidare l'incarico di direzione lavori a:
Cognome e Nome			Albo/ordine di appartenenza				n°
Indirizzo
Di affidare  l'incarico di consulenza geologica a:
Cognome e Nome			Albo/ordine di appartenenza				n°
Recapito (via, loc.  N°			Comune				Cap
Si allega la seguente documentazione  datata e firmata in originale più n° 3 copie
q      Ricevuta versamento oneri istruttori
q      Eventuale aggiornamento della relazione geologica
q      Progetto dell’opera in cui tutte le variazioni siano  evidenziate  in  stato sovrapposto
q      Relazione tecnica descrittiva delle varianti
q      Documentazione fotografica
q  Dichiarazione di accettazione della Direzione dei Lavori da parte di un professionista abilitato
Si chiede che ogni comunicazione inerente la pratica, nonché l'autorizzazione siano inviate
al seguente indirizzo:
Nome e Cognome
Indirizzo
Data					Il richiedente
				____________________________________
Dichiarazione riservata al direttore dei lavori
Il Sottoscritto/a
nato/a					il
residente in					via/piazza-n°
telefono					fax
in qualità  di ,                                                                                    ai sensi e per gli effetti .
degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 dichiara di accettare l'incarico di Direzione dei Lavori
Per accettazione dell'incarico ricevuto
Il Direttore dei Lavori
timbro e firma
DICHIARA
1) che le opere da mantenere saranno soltanto quelle previste e rientranti nella tipologia descritta;
2)che l'opera è realizzata nei modi e nelle misure indicate negli elaborati allegati alla domanda;
3) che la presente dichiarazione è resa solo per l'ottenimento dell'autorizzazione ai fini del vincolo
idrogeologicoe fatti salvi i diritti di terzi o altri organi tutori.
Il Direttore dei Lavori
timbro e firma