[   ]      All'Unione dei Comuni Montani del Casentino      bollo
 [   ]      Allo Sportello Unico Attività Produttive bollo
            via Roma 203   Ponte a Poppi AR se presentazione SUAP il bollo
è assolto nella domanda unica
Oggetto:    L.R. 21.03.2000 n° 39 art. 42 comma 5 e Regolamento d'attuazione
 D.P.R.G.R. 08.08.2003 n° 48/R.  
Richiesta di autorizzazione ai fini del  Vincolo idrogeologico
Il/la sottoscritto/a              
nato/a   a       il        
residente a      via        
telefono       fax        
cellulare       e-mail        
In qualità di:
0 Proprietario
0 Possessore (specificare a che titolo, es. affittuario, usufruttuario  etc.)…………………………………….
0 Rappresentante di Ente / soc.
PERSONE GIURIDICHE
Si dichiara che la persona fisica sopra indicata  ha titolo a rappresentare l'Ente o Società
sotto indicato/a in quanto il medesimo ricopre la carica di ____________________________
Denominazione dell'Ente o Società  
con sede in via/piazza
telefono n° fax e-mail
C H I E D E
che sia acquisita ai sensi dell'art. 42 comma 5 della L.R. n° 39/2000, l'autorizzazione ai fini del
vincolo idrogeologico per l'esecuzione dei seguenti lavori, oggetto di contestuale richiesta di 
concessione o autorizzazione  ai fini urbanistici e/o paesaggistici presentata al Comune di 
………………………………………………………………
TIPOLOGIA DEGLI NTERVENTI
 Opere ed interventi sottoposti ad autorizzazione (art. 42 CO. 5 L.R. Forestale)
[   ]   la trasformazione della destinazione d’uso dei terreni attuata per la realizzazione  di edifici, 
 manufatti edilizi, opere infrastrutturali ed altre opere costruttive 
[   ] la realizzazione di ogni opera o movimento di terreno che possa alterare la   e idraulico-forestale 
regimazione delle acque, interventi non connessi alla coltivazione dei terreni agrari ed alla sistemazione
idraulico-agrarie e idraulico-forestali degli stessi.
Descrizione delle opere o dei lavori da eseguire_________________________________________
                 
                 
                 
                 
                 
Da realizzare in comune di      Località      
nei seguenti terreni censiti al Catasto ……………
ELENCO TERRENI
Comune   Foglio Particella Superficie particella Superficie interessata dai lavori
           
         
         
         
         
         
           
         
Ai fini del rilascio dell'autorizzazione richiesta, il sottoscritto 
DICHIARA
CHE i dati indicati nella presente domanda corrispondono a verità e possono essere verificati 
dall'ufficio istruttore;
CHE il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, ha titolo 
ad eseguire gli interventi oggetto della richiesta di autorizzazione nei terreni sopra elencati;
CHE i lavori non inizieranno prima dell'eventuale rilascio dell'autorizzazione richiesta;
CHE la realizzazione dei lavori, ove autorizzati, avverrà in conformità ai dati contenuti nella presente
domanda e nella documentazione allegata alla stessa, rispettando comunque le norme 
contenute nel regolamento d'attuazione della L.R. 21.03 .2000 n° 39, fatto salvo quanto 
espressamente prescritto nell'autorizzazione;
CHE il richiedente ,o la persona fisica o giuridica per conto della quale agisce, adotterà
comunque ogni cautela necessaria ad evitare alterazioni idrogeologiche dell'area oggetto dei lavori 
nonché danni a persone od a cose dei quali i suddetti soggetti resteranno comunque unici 
responsabili, impegnandosi a tenere sollevata la Comunità Montana del Casentino ed il Comune   
da ogni controversia o rivendicazione da parte di terzi.
CHE la presente dichiarazione  è resa solo per l'ottenimento dell'autorizzazione ai fini del
vincolo idrogeologico e fatti salvi i diritti di terzi o di altri organi tutori.
Di affidare l'incarico di  progettazione a:
Cognome e Nome Albo/ordine di appartenenza
     
Recapito (via, loc.  Comune Cap
     
Di affidare l'incarico di direzione lavori a:
Cognome e Nome Albo/ordine di appartenenza
     
Indirizzo
     
Di affidare  l'incarico di consulenza geologica a:
Cognome e Nome Albo/ordine di appartenenza
     
Recapito (via, loc.  Comune Cap
     
Si allega la seguente documentazione  datata e firmata in originale più n° 3 copie   
q      Ricevuta versamento oneri istruttori
q Dichiarazione del tecnico rilevatore che i terreni oggetto dei lavori                          sono/non sono classificati come bosco in base all’art. 3 della   L.R. n. 39/2000
q      Individuazione dell’area di intervento su carta topografica in scala 1:5.000 (C.T.R.)
q      Individuazione dell’area di intervento su planimetria catastale in scala almeno 1:2.000
q      Relazione geologica
q      Progetto dell’opera
q      Relazione tecnica
q      Documentazione fotografica
q   Dichiarazione di accettazione della Direzione dei Lavori da parte di un professionista abilitato
Si chiede che ogni comunicazione inerente la pratica, nonché l'autorizzazione siano inviate 
al seguente indirizzo:
Nome e Cognome
Indirizzo
Data Il richiedente
____________________________________
                                               
Dichiarazione riservata al direttore dei lavori
Il Sottoscritto/a              
nato/a         il      
residente in       via/piazza-n°    
telefono         fax      
in qualità  di ,                                                                                    ai sensi e per gli effetti .
degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 dichiara di accettare l'incarico di Direzione dei Lavori
Per accettazione dell'incarico ricevuto
Il Direttore dei Lavori
timbro e firma
DICHIARA
1) che le opere da eseguire saranno soltanto quelle previste e rientranti nella tipologia descritta;
2)che l'opera sarà realizzata nei modi e nelle misure indicate negli elaborati allegati alla domanda;
3) che anche le ditte cui eventualmente saranno affidati i lavori, saranno tenute al rispetto di tutti
gli obblighi assunti nella presente dichiarazione;
4) che la presente dichiarazione è resa solo per l'ottenimento dell'autorizzazione ai fini del vincolo 
idrogeologicoe fatti salvi i diritti di terzi o altri organi tutori.
Il Direttore dei Lavori
timbro e firma