[  ]  All'Unione dei Comuni Montani del Casentino       bollo
[  ]  Allo Sportello Unico Attività Produttive
se presentazione SUAP il bollo
     via Roma 203  Ponte a Poppi Ar è assolto nella domanda unica
Oggetto:    L.R. 21.03.2000 n° 39 art. 42 comma 5 e Regolamento d'attuazione
 D.P.R.G.R. 08.08.2003 n° 48/R.  
Richiesta di mantenimento delle opere ai fini del  Vincolo idrogeologico
Il/la sottoscritto/a              
nato/a   a       il        
residente a      via        
telefono       fax        
cellulare       e-mail        
In qualità di:
0 Proprietario
0 Possessore (specificare a che titolo, es. affittuario, usufruttuario  etc.) ………………
0 Rappresentante di Ente / soc.
PERSONE GIURIDICHE
Si dichiara che la persona fisica sopra indicata  ha titolo a rappresentare l'Ente o Società
Denominazione dell'Ente o Società  
con sede in via/piazza
telefono n° fax e-mail
In relazione all'abuso realizzato  in data………………..
Contestato con verbale n°  ………..del………………….accertato da………………………………………….
Sanzione pecuniaria di  €………………Pagata in data……………………come da attestazione allegata
Premesso che in data ……………...   è stata richiesta al comune di  …………………………...                  
 autorizzazione di sanatoria edilizia per le opere sotto indicate
C H I E D E
che sia autorizzato -ai fini del vincolo idrogeologico- il mantenimento delle opere, sotto descritte 
 oggetto di contestuale richiesta di  autorizzazione in sanatoria  ai fini urbanistici e/o paesaggistici 
TIPOLOGIA DEGLI NTERVENTI
 Opere ed interventi sottoposti ad autorizzazione (art. 42 CO. 5 L.R. Forestale)
[   ]   la trasformazione della destinazione d’uso dei terreni attuata per la realizzazione  di edifici, 
 manufatti edilizi, opere infrastrutturali ed altre opere costruttive  
[   ] la realizzazione di ogni opera o movimento di terreno che possa alterare la   e idraulico-forestale 
degli stessi stabilità dei terreni e la regimazione delle acque non connesse alla coltivazione dei terreni
 agrari ed alla sistemazione idraulico-agraria
Descrizione delle opere o dei lavori da mantenere_________________________________________
                 
                 
                 
                 
                 
Realizzati in comune di      Località      
nei seguenti terreni censiti al Catasto………………..
ELENCO TERRENI
Comune   Foglio Particella Superficie particella Superficie interessata dai lavori
           
         
         
         
         
         
           
         
Ai fini del rilascio dell'autorizzazione richiesta, il sottoscritto 
DICHIARA
LA conformità degli interventi alla normativa forestale e del vincolo idrogeologico  esistente al momento
della commissione dell'abuso;
LA conformità degli interventi alla normativa forestale e del vincolo idrogeologico  esistente al momento
della presentazione della presente domanda;
CHE i dati indicati nella presente domanda corrispondono a verità e possono essere verificati 
dall'ufficio istruttore;
CHE il richiedente, o la persona fisica o giuridica per conto della quale lo stesso agisce, ha titolo 
ad eseguire gli interventi oggetto della richiesta di autorizzazione nei terreni sopra elencati;
CHE la presente dichiarazione  è resa solo per l'ottenimento dell'autorizzazione ai fini del
vincolo idrogeologico e fatti salvi i diritti di terzi o di altri organi tutori.
CHE la presente ha rilevanza ai fini del vincolo idrogeologico e non abilita ad eventuali interventi edilizi
Di affidare l'incarico di  progettazione a:
Cognome e Nome Albo/ordine di appartenenza
     
Recapito (via, loc.  Comune Cap
     
Di affidare l'incarico di direzione lavori a:
Cognome e Nome Albo/ordine di appartenenza
     
Indirizzo
     
Di affidare  l'incarico di consulenza geologica a:
Cognome e Nome Albo/ordine di appartenenza
     
Recapito (via, loc.  Comune Cap
     
Si allega la seguente documentazione  datata e firmata in originale più n° 3 copie   
q      Ricevuta versamento oneri istruttori
q      Dichiarazione del tecnico rilevatore che i terreni oggetto dei lavori                          sono/non sono classificati come bosco in base all’art. 3 della   L.R. n. 39/2000
q      Individuazione dell’area di intervento su carta topografica in scala 1:5.000 (C.T.R.)
q      Individuazione dell’area di intervento su planimetria catastale in scala almeno 1:2.000
q      Relazione geologica
q      Progetto dell’opera
q      Relazione tecnica
q      Documentazione fotografica
q  Dichiarazione di accettazione della Direzione dei Lavori da parte di un professionista abilitato
Si chiede che ogni comunicazione inerente la pratica, nonché l'autorizzazione siano inviate 
al seguente indirizzo:
Nome e Cognome
Indirizzo
Data Il richiedente
____________________________________
                                               
Dichiarazione riservata al direttore dei lavori
Il Sottoscritto/a              
nato/a         il      
residente in       via/piazza-n°    
telefono         fax      
in qualità  di ,                                                                                    ai sensi e per gli effetti .
degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 dichiara di accettare l'incarico di Direzione dei Lavori
Per accettazione dell'incarico ricevuto
Il Direttore dei Lavori
timbro e firma
DICHIARA
1) che le opere da mantenere saranno soltanto quelle previste e rientranti nella tipologia descritta;
2)che l'opera è realizzata nei modi e nelle misure indicate negli elaborati allegati alla domanda;
3) che la presente dichiarazione è resa solo per l'ottenimento dell'autorizzazione ai fini del vincolo 
idrogeologicoe fatti salvi i diritti di terzi o altri organi tutori.
Il Direttore dei Lavori
timbro e firma